On Soru On Yan�t
Bu ayki konumuz; �Geni�letilmi� Ba����klama Program� Kapsam�nda So�uk Zincir, A��lar�n Saklanmas� ve Uygulanmas��. Sorular�m�z�� Sa�l�k Bakanl��� A�SAP Genel M�d�rl����den Dr. Tanju Ta�y�rek ve Sa�l�k Bakanl��� Temel Sa�l�k Hizmetleri Genel M�d�rl����nden Dr. Birhan Altay� yan�tlad�.
1- Geni�letilmi� ba����klama program� ne ama�la, ne zamandan beri uygulanmaktad�r?
Ba����klama hizmetleri, �ocuklar� ve eri�kinleri enfeksiyona yakalanma tehlikesinin en y�ksek oldu�u d�nemden �nce a��layarak hastal�klardan koruma amac�n�n g�d�ld��� �ok �nemli bir temel sa�l�k hizmetidir. D�nya Sa�l�k �rg�t�'n�n (DS�) verilerine g�re geli�mekte olan �lkelerde bebek �l�mlerinin be�te biri a�� ile �nlenebilir hastal�klardan meydana gelmektedir. A�� ile �nlenebilir hastal�klardan �l�mlerin engellenmesi amac�yla DS� Geni�letilmi� Ba����klama Program� (GBP) geli�tirmi�tir. Program 1981 y�l�ndan itibaren �lkemizde uygulanmaktad�r. GBP, bo�maca, difteri, tetenoz, k�zam�k, verem, �ocuk felci ve hepatit B (1998�den beri) hastal�klar�n�n morbidite ve mortalitesini azaltarak, bu hastal�klar� kontrol alt�na almak amac� ile duyarl� ya� gruplar�na enfeksiyona yakalanmalar�ndan �nce ula��p ba����klanmalar�n� sa�lamak i�in yap�lan a��lama hizmetlerini i�erir. Temel tutum, her do�an bebe�in bir ya��na ula�madan� �nce a�� takvimine uygun olarak ba����klanmas�d�r. Geni�letilmi� deyimi, a��s�z ya da eksik a��l� bebek ve �ocuklar�n saptand��� anda ba����klanmas�n�n sa�lanmas�n� ve bu uygulaman�n �lke genelinde her yerde e�it olarak yap�lmas�n� vurgulamak i�in kullan�lmaktad�r.
2- So�uk zincir neleri i�erir?
Etkin bir a��lama i�in a��lar�n �retildikleri fabrikadan uygulanacak ki�iye +2/+8 derece �s�da ve g�ne� ���nlar�ndan korunarak� ula�t�r�lmal�d�r. A��lar�n so�uk olarak ta��nmas� ve saklanmas�n� sa�layan ara� gere� ve ki�ilerin t�m�ne �so�uk zincir� denir. Bu tan�ma g�re a��lar�n fabrika-merkezi depo -il deposu- sa�l�k kurulu�u s�ras�n� izleyen ta��nmas�nda dikkatimizi s�reci etkileyebilecek t�m etmenlere y�neltebilmeliyiz. Arac�n benzini, b�lgenin co�rafik �zellikleri, �al��anlar�n bilgisi ve ilgisi, olabilecek aksakl�klar (�rne�in arac�n lasti�i patlayabilir), gibi her t�rl� ayr�nt� �zenle de�erlendirilmeli, �nlem al�nmal�d�r. Bu konuda gereksinim planlamas� ve stok kontrol� de �nemlidir. Saha �al��mas�ndan d�nd�kten sonra kullan�lmaz duruma gelecek a��lar�n miktar�n�n �ok olmamas� ve a�� yitiminin az olabilmesi i�in ya da gere�inden az a�� planlayarak hedeflenen kitlenin bir b�l�m�n�n a��s�z ,b�rakmamak i�in planlama ve stok kontrol� �nem ta��r. Sa�l�k �al��anlar�n�n, peki�tirme ama�l� programlarla hizmet i�i e�itiminin d�zenli yap�lmas� a��lama s�recinin b�t�n�n�n �nemli bile�enlerindendir.
3- A��lar�n ta��nmas� ve saklanmas�nda nelere dikkat edilmelidir?
Polio, k�zam�k ve BCG a��lar� �s�ya, g�ne� �����na ve ultravioleye �zellikle duyarl�d�rlar. A��lar� kullan�lamaz k�lan, �s�n�n biriken etkisidir, yani bir defa �ok y�ksek (30-35 derece ve �zeri) s�cakla kar��la�mak kadar bir �ok defa daha az s�cakl�klarla (10-30 derece aras�) kar��lamak da a��lar� ayn� derecede� bozabilir.
BCG ve k�zam�k liyofilize toz haldedir. Suland�r�lmadan OPV gibi dondurulabilir. Bu a��lar donmakla bozulmazlar ve il depolar�nda dondurularak saklanabilirler. Polio a��lar� eridikten sonra yeniden dondurulabilirler ve bu i�lem birka� defa tekrarlanabilir. Bununla birlikte, donma �l� a��lar� ve toksoidleri bozar.
OPV, k�zam�k, BCG, menenjit a��lar� s�ca�a �ok duyarl� a��lard�r. DBT, DT, Td (Eri�kin Tip Difteri Tetanos), tetanos, hepatit B a��lar� donmaya �ok duyarl�d�rlar. BCG ve k�zam�k a��lar� g�n ����� ve UV ���nlar�na duyarl� a��lard�r. K�zam�k a��s� suland�r�larak yap�lan bir a��d�r. Bu nedenle a��n�n yan� s�ra a�� sular�n� da� uygun miktarlarda almak gerekmektedir.
4- �alkalama testi nedir?
DBT, TT, Td, ve hepati-B a��lar� donmaya kar�� duyarl�d�rlar. Bu a��lar s�f�r derecenin alt�nda bozulurlar. Hepatit B a��s� daha duyarl� olup, - 0.5 �C' de donmaya ba�lar. DBT, DT, Td ve tetanos a��lar� -5 / -10 �C' de donmaya ba�lar, Donma etkisi yap�sal olarak adsorban�n �eklinde de�i�iklik yapar. A�� pH's� de�i�ir. Aglutinasyon olu�arak geri d�n���m� olmayan aglumeratlar olu�ur. Eritilip uygun �s�ya getirilseler de etkinliklerini kaybederler. B�yle bir olas�l�k varl���nda bu a��lar�n donup donmad�klar� ara�t�r�larak, bozuk olanlar imha edilmelidirler.
Bu a��lar� -3 dereceden daha d���k bir �s�yla kar��la��p kar��la�mad�klar� '�alkalama testi' ile anla��labilir. Bunun i�in a�� �i�esi �iddetle �alkalan�r, daha sonra masa �zerine b�rak�larak� 15', 30' ve 60' izlenir. De�erlendirilmek �zere �u sorular sorulur:
Soru | Evet | Hay�r |
1. A�� flok�ller i�erir ya da gran�ler g�r�n�mde mi? | ||
2. 15 dakika sonra s�v� k�s�m ayr�lmaya ve �i�enin taban�nda� ��kelti toplanmaya ba�lam�� m�?��� | ||
3. 30 dakika sonra �stte berrak bir s�v�, altta ��kelti �eklinde hemen hemen ayr��ma olu� mu? | ||
4. 1 saat sonra dibe tamamen ��kme olmu� ve �alkalamayla bile yerinden zor oynat�labilen �ok yo�un bir ��kelti olu�mu� mu? |
Yukar�daki sorular�n t�m�ne evet ya da son �� soruya evet yan�t�n�n verilmesi halinde a�� bozulmu�tur. Ayn� a��lar�n �s�yla kar��la�arak bozulup bozulmad�klar� bu y�ntemle anla��lamamaktad�r.
5- A�� ihtiyac� nas�l hesaplan�r?
A��lar, �l Sa�l�k M�d�rl�klerine 3'er ayl�k, sa�l�k ocaklar�na ayl�k d�nemler halinde da��t�l�r. Kullan�lacak a�� miktar� �l Sa�l�k M�d�rl��� i�in bir �nceki y�l�n ayn� d�neminde, sa�l�k oca�� i�in ge�mi� aylarda t�ketilen miktara yak�nd�r. Bu nedenle �nceki d�nemlere ait a��lar�n uygulama miktar�n�n ortalamalar�n�n ve fire y�zdesinin �nceden hesaplanm�� olmas�, ihtiya� belirlemeyi kolayla�t�rmaktad�r.
Fire y�zdesi, bir a�� i�in t�ketilen toplam miktar i�inde, so�uk zincirin bozulmas�, uygulama kay�plar� gibi nedenlerle bozulmu� a��lar�n miktar�n�n y�zde olarak oran�d�r.
Form�le edersek;
(A��lan flakon doz say�s�-Uygulanan doz say�s�)� X 100
���� A��lan flakon doz say�s��
Ayl�k hedef doz say�s�:
(Y�ll�k hedef n�fus/ 12 ay) X doz say�s�
Ayl�k a�� ihtiyac�:
[(Ayl�k hedef doz say�s� + fire y�zdesi) - Depo miktar�] + 25 rezerv
6- A�� buzdolab�n�n �zellikleri neler olmal�d�r?
Sa�l�k kurulu�lar�nda a��lar�n sakland��� buzdolaplar� g�ne� �����ndan uzak, so�uk bir yere va arkas�ndaki duvardan en az 20 cm uzak olacak �ekilde yerle�tirilmelidir. Buzdolab�n�n yerle�tirilece�i yerin ortalama s�cakl��� 28 �C'nin alt�nda olmal�d�r. Buzdolab�n�n 30 �C'nin �zerinde s�cakl��� olan bir yere yerle�tirildi�inde a��lar�n etkinli�i belirgin bir �ekilde bozulmaktad�r. DS�'n�n standartlar�na g�re elektirik kesintisinden sonra kap�s� kapal� tutuldu�unda en az 6 saat �s�n�n 0 ile 10 �C aras�nda kalabilmesi gerekmektedir. Ancak yap�lan �al��malarda buzdolaplar�n�n ancak %50-70'inin istenen bu �zelli�e uydu�u g�sterilmi�tir. Is�ya en duyarl� a��lar polio ve k�zam�k oldu�u i�in en �ok korunmas� gereken a��lar�n bunlar oldu�u ak�ldan ��kar�lmamal�d�r. Buzdolab�n�n �zerinde sabah ak�am �l��len �s�lar�n yaz�ld��� bir �s� izlem cetveli olmal�d�r. Is� de�erleri grafiksel olarak kaydedilmelidir. Buzdolab�n�n kapa�� gerekmedik�e a��lmamal�d�r.
7- A��lar buzdolab�na nas�l yerle�tirilmelidir?
A��lar�n kondu�u buzdolab�na kesinlikle ba�ka bir�ey konmamal�d�r (yiyecek, i�ecek vs). Buzlu�a a�� yerle�tirilmemeli, sadece buz ak�leri konmal�d�r. A��lar buzlu�a ve buzdolab�n�n kapa��na konmamal�d�r. Polio ve k�zam�k a��lar� buzlu�un hemen alt�ndaki �st rafa konmal�d�r. BCG orta rafta yer almal�d�r. Orta rafta ayr�ca termometre bulunmal�d�r. Alt rafta DBT, tetanos, DT, hepatit-B ve a�� suland�r�c�lar� konmal�d�r. So�uk havan�n serbest�e dola�abilmesi i�in a�� �i�eleri aras�nda 2'�er cm, a�� kutular� aras�nda 5'er cm aral�k bulunmal�d�r. S�resi bitmi� a��lar ve yar� kullan�lm�� a��lar buzdolab�na konmamal�d�r. Sebzelikte i�i su dolu �i�eler bulundurulmal�d�r. Bu �i�eler elektirik kesildi�inde dolap i�i �s�n�n daha ge� y�kselmesini sa�layabilmektedir. Bu sular i�ilmenin engellenmesi i�in tuzlu olabilir. Elektrik kesildi�inde ilk yap�lmas� gereken, buz ak�lerini raflara, a��lar�n �evresine dizerek dolap i�i �s�s�n�n y�kselmesini geciktirmektir. Ard�ndan elektrik kesintisinin ne kadar s�rebilece�i ara�t�r�lmal�, kesinti uzun s�recekse ve olanak varsa a��lar a�� nakil kaplar� ile elektrik kesintisinin olmad��� bir yerde bulunan ba�ka bir buzdolab�na ta��nmal�d�r.
8- A��lan a��lar ne kadar s�re kullan�labilir?
BCG a��s� suland�r�ld�ktan sonra 8 saat i�inde (yerli BCG a��s�n� 4 saat i�inde), k�zam�k a��s� suland�r�ld�ktan sonra 4 saat i�inde, polio a��s�, a�� flakon �s� izlemcisi (flakonun �zerinde kare �eklinde yer al�r) kullan�lmaz durumunu g�steren renk de�i�ikli�ine ula�ana kadar, hepatit-B a��lar� 72 ssat kullan�lmal�d�r.DBT, tetanos, Td,� Hepatit-B a��lar� intramuskuler yap�l�r. Hepatit B a��s� gluteal b�lgeye yap�ld���nda etkinli�i azalmaktad�r. Bu nedenle bu b�lgeye yap�lmamal�d�r. K�zam�k a��s� subkutan, BCG a��s� intradermal yap�l�r. OPV iki damla a��za damlat�larak uygulan�r.
9.�lkemizde uygulanan GBP a�� takvimi nas�ld�r?
�lkemizde a�� ile �nlenebilir hastal�klar�n epidemiyolojisi, ula��labilirlik durumu ve a��lar�n etkinlik d�zeyleri dikkate al�narak Sa�l�k Bakanl���nca t�m sa�l�k kurumlar�m�zda uygulanan a�� takvimi a�a��daki gibidir.
DBT ve OPV a��lar�n�n 1 ile 2. ve 2 ile 3. dozlar� aras�ndaki s�re minimum 4 hafta olmal�d�r. Ayn� a��lar�n 3. dozu ile rapel dozu aras�ndaki s�re ise minimum 12 ay olmal�d�r. A�� takviminde belirtilen aral�klara g�re a��lar� tamamlanmam�� �ocuklarda aradan uzun bir s�re ge�mi� olsa bile, a��lamaya b�rak�lan yerden devam edilir.
���� BCG, OPV, DBT, k�zam�k ve hepatit- B a��lar�n�n ayn� g�n yap�lmas�nda bir sak�nca yoktur, ancak a��lar ayn� enjekt�rde kar��t�r�lmaz. Ayr� ayr� enjekt�rler ile farkl� ekstremitelerden� yap�l�r.
E�er a��lar ayn� g�n yap�lam�yorsa takvimimizde yer alan iki canl� a�� (OPV-BCG, K�zam�k-OPV, BCG- K�zam�k) aras�nda s�re b�rak�lmas� gerekmez. K�zam�k hastal��� ya da a��s� sonras� lenfopeni (t lenfosit azalmas�) olu�ma olas�l��� nedeniyle, h�cresel ba����kl�k yetersiz kalabilece�inden K�zam�k sonras� BCG uygulanmas�nda 4 haftal�k bir s�re b�rakmak gerekir.
�BCG a��s� do�umdan itibaren yap�labilir, ancak uygulama kolayl��� ve daha az komplikasyon olmas� ve immunitenin geli�imesi nedeniyle 2. ay�n bitiminde uygulanmas� tercih edilir. BCG a��s�, 3. aydan itibaren PPD kontrol� yap�ld�ktan sonra uygulan�r. A��lama hizmetleri y�l boyunca s�rd�r�lmesi gereken hizmetlerdir. Bu nedenle yaz aylar�nda a��lama hizmetlerine ara verilmez. OPV a��s� yap�ld�ktan sonra, �ocu�un beslenmesinin s�n�rlanmas�na gerek yoktur. Anne s�t� rahatl�kla verilebilir.
10. Gebelerde a��lama �emas� nas�l olmal�d�r?
�lkemizde �zellikle �� Anadolu ve Do�u Anadolu b�lgesinde gebe tetanosu ve neonatal tetanos ��z�lmesi gereken bir sorun olarak kar��m�zda durmaktad�r.
Primer �mm�nizasyon: Hi� a��s�z gebe kad�nlara 3 doz tetanos a��s� uygulanarak sa�lan�r. �lk gebeli�inde tetanos 2'nin, do�umu takiben neonatal tetanosa kar�� korunman�n sa�lanabilmesi i�in, do�umdan en ge� 3 hafta �nce yap�lmas�n�n sa�lanmas� gerekmektedir. Daha �nce �ocukluk ve okul a��lar�n�n tamam�n� alan gebe kad�na 1 doz tetanos a��s� uygulamas� yeterlidir. Rapel dozlar 5-10 y�ll�k aral�klarla yap�l�r. 5 doz tetanos a��s� uygulamas� ile do�urganl�k �a�� boyunca korunma sa�lanabilir.
Gebe tetanos a��lamalar�nda hi� a��lanmam�� gebelerin primer imm�nizasyonuna �nem verilmelidir. tetanos 2 + (tetanos 3, tetanos 4, tetanos 5 ) a��lama oran� d���k ve neonatal tetanos olgusu saptanan b�lgelerde t�m 15- 49 ya� kad�nlar� daha �nceki a��lanma durumlar� sorgulanarak, do�urganl�k �a�� boyunca 5 doz tetanos a��s� almalar� sa�lanmal�d�r.
Do�urganl�k �a�� (15-49 Ya�) Kad�nlardaki Tetanos A�� Takvimi
Doz Say�s� | Uygulama Zaman� | Koruma S�resi |
Tetanos 1 | Gebeli�in 4. ay�nda | Yok |
Tetanos 2 | Tetanos 1�den en az 4 haft.sonra | 1-3 y�l |
Tetanos 3 | Tetanos 2�den en az 6 ay sonra | 5 y�l |
Tetanos 4 | Tetanos 3�ten en az 1 y�l sonra ya da bir sonraki gebelikte | 10 y�l |
Tetanos 5 | Tetanos 4�ten en azbir y�l sonra ya da bir sonraki gebelikte | Do�urganl�k �a�� boyunca |
Kaynaklar
1- Katk� Pediatri Dergisi, A��lar, Hacettepe �. T�p Fak. �ocuk Sa�l��� ve Hastal�klar� AB, 1998,19,2-3,
�2- Geni�letilmi� Ba����klama Program� ( GBP) Kitap����. TSH, 2000,
�3- GBP Genelgesi ve Bilgi Notu. TSH,2000,
�4- Pediatri El Kitab� Acil Yakla��mlar ve Tan�sal Giri�imler, 1995
�5- Vaccine Stabilities. WHO,A.Galaska, 1989- 1998.